Warum muss eine Pflegedokumentation durchgeführt werden?
Der wichtigste Bereich der Pflegedokumentation ist aus Sicht der 24-Stunden-Betreuung die Pflegeplanung. In erster Linie dient die Pflegedokumentation der Problemlösung und ermöglicht durch ihre Transparenz die erfolgreiche Zusammenarbeit aller Beteiligten (Pflegepersonal, Ärzte, Angehörige).
Was nützt die Dokumentation in der Pflege?
Wichtig ist vor allem, dass die Dokumentation nützlich bleibt. Damit wichtige medizinische Informationen an zentraler Stelle festgehalten werden. So wissen alle, die an der Pflege beteiligt sind, zum Beispiel welche Medikamente eingenommen wurden. Damit Veränderungen auffallen und richtig beurteilt werden können.
Was muss dokumentiert werden?
Eine umfassende Pflegedokumentation sollte aus folgenden Elementen bestehen:
- Patientenstammblatt.
- Pflegeanamnese.
- Biografieblatt.
- Sammlung ärztlicher Anordnungen bzw. Therapiemaßnahmen.
- Medikamentenplan.
- Pflegeplanung.
- Pflegebericht mit Beurteilung der Ergebnisse der pflegerischen Maßnahmen.
- Durchführungsnachweiß
Warum gibt es eine Dokumentationspflicht?
Auf Seiten des Arztes stellt die Dokumentationspflicht damit eine wichtige Beweisfunktion dar. Mit einer richtigen medizinischen Dokumentation können Sie also beweisen, dass Sie bestimmte Maßnahmen durchgeführt haben, der Patient aufgeklärt wurde oder eine bestimmte Behandlungssituation eingetreten ist.
Warum sollte die Pflegedokumentation für pflegende selbstverständlich sein?
Durch die Dokumentation können Sie Ihre Professionalität belegen. Sie handeln im Sinne des Betroffenen. Im Schadensfall muss sich aus der Pflegedokumentation ergeben, dass der Schadenseintritt unvermeidlich war, obwohl die Pflege fachlich gemäß dem Stand des Wissens erbracht wurde.
Was ist bei der Pflegedokumentation zu beachten?
Was gehört alles in die Pflegedokumentation?
Was dokumentiert man in der Pflege?
In ihr wird schriftlich festgehalten, welche Maßnahmen im Rahmen des Pflegeprozesses geplant und durchgeführt wurden. Die einzelnen Schritte sowie Beobachtungen, Besonderheiten und Veränderungen werden in der Pflegedokumentation möglichst lückenlos dokumentiert. Sie ist Grundlage der bewohnerorientierten Pflegeplanung.