Warum muss man in der Pflegedokumentation?
Die Pflegedokumentation dient der Sicherstellung der nächsten Arbeitsschritte der Pflegenden und der Kooperation bei der Versorgung der Pflegeempfänger (Patienten, Klienten, Heimbewohner) im Pflegeteam und mit beteiligten Berufsgruppen wie Ärzten.
Was muss man bei einer Dokumentation beachten?
Die wichtigsten Anforderungen sind:
- Zeitnahe Dokumentation.
- Dokumentenechter Stift (Kugelschreiber)
- Angabe von Datum und Uhrzeit.
- Wertfreie und möglichst objektive Formulierungen.
- Leserliches Durchstreichen bei fehlerhaftem Eintrag (Das Durchgestrichene muss noch zu lesen sein)
Warum ist die SIS so wichtig?
Die Strukturierte Informationssammlung (SIS) ist das erste Element des Strukturmodells und ein neues Konzept zum Einstieg in einen vierstufigen Pflegeprozess. Sie ermöglicht, dass eine konsequent an den individuellen Bedürfnissen der pflegebedürftigen Person orientierte Maßnahmenplanung erfolgen kann.
Wie sollte eine Dokumentation aufgebaut sein?
Wie ist der Aufbau einer Dokumentation?
- Einleitung. Die Einleitung liefert die grundlegenden Informationen.
- Hauptteil. Im Hauptteil beschreibt der Verfasser ausführlich und präzise alle Maßnahmen und Schritte, die er durchgeführt hat.
- Schlussteil. Im Schlussteil zieht der Verfasser sein Fazit.
Was kann alles im pflegebericht dokumentiert werden?
Was muss im Pflegebericht dokumentiert werden?
- akute Vorkommnisse und aktuelle Ereignisse (Stürze, akute Schmerzen, psychische Auffälligkeiten) nach dem Schema „Vorfall-Handlung-Ergebnis“,
- Abweichungen vom Pflegeplan,
- Pflegeerfolge / Misserfolge,
- Erfolge / Misserfolge bei Betreuungsleistungen,
Warum müssen alle Pflegehandlungen dokumentiert werden?
In ihr wird schriftlich festgehalten, welche Maßnahmen im Rahmen des Pflegeprozesses geplant und durchgeführt wurden. Sie ist Grundlage der bewohnerorientierten Pflegeplanung. Eine gewissenhafte Erstellung der Pflegedokumentation erleichtert den Dienst, macht die Arbeit sicher, nachvollziehbar und kontrollierbar.