Was ist bei der Dokumentation zu beachten?
Die wichtigsten Anforderungen sind:
- Zeitnahe Dokumentation.
- Dokumentenechter Stift (Kugelschreiber)
- Angabe von Datum und Uhrzeit.
- Wertfreie und möglichst objektive Formulierungen.
- Leserliches Durchstreichen bei fehlerhaftem Eintrag (Das Durchgestrichene muss noch zu lesen sein)
Welche Gesetze regeln die Pflegedokumentation?
SGB V § 137: Das Sozialgesetzbuch verlangt Qualitätssicherung in Form einer Dokumentation.
Was müssen Pflegekräfte dokumentieren?
Die Pflegedokumentation setzt sich aus verschiedenen Bausteinen zusammen. Auf dem so genannten Stammblatt notiert das Pflegepersonal die persönlichen Daten des Pflegebedürftigen. Neben Name, Adresse und Krankenkassenzugehörigkeit werden die Kontaktdaten der Angehörigen festgehalten.
Welche Pflegedokumentationssysteme gibt es?
Diese Bereiche sind: • Stammdaten, • Pflegeanamnese/Informationssammlung inkl. Erfassung von pflegerelevanten Biografiedaten, • Pflegeplanung, • Pflegebericht, • Leistungsnachweis. Das Dokumentationssystem ist in Abhängigkeit von bestehenden Pflegeproblemen im Rahmen der ver- einbarten Leistungen ggf. zu erweitern.
Welche rechtlichen Anforderungen müssen wir in der Arbeit mit der Dokumentation beachten?
Pflicht: schriftliche Dokumentation Ohne eine schriftliche Dokumentation kann die erforderliche Qualität der Behandlung und Pflege nicht sichergestellt werden. Deshalb ist die schriftliche Dokumentation der ärztlichen und pflegerischen Leistung eine unabdingbare therapeutische Pflicht.
Was gehört nicht in den pflegebericht?
Auch Formulierungen wie „Meiner Meinung nach…“ gehören nicht in einen Pflegebericht, da ein Pflegebericht keine Wertung enthalten sollte, sondern sachlich und präzise Beschreibungen in Form von Zahlen, Daten und Fakten enthalten sollte.
Was gehört zum Pflegeprozess?
In der professionellen Pflege ist der Pflegeprozess ein systematischer und zielgerichteter Arbeitsablauf, mit dem Pflegende Probleme beim Patienten erkennen und adäquate pflegerische Maßnahmen planen, organisieren, durchführen und evaluieren, um diese Probleme zu beheben.
Wer muss dokumentieren?
Wer muss dokumentieren? Jeder an der Behandlung beteiligte Arzt muss eine eigene Dokumentation erstellen.
Wie wichtig ist Dokumentation in der Pflege?
Wichtig ist vor allem, dass die Dokumentation nützlich bleibt. Damit wichtige medizinische Informationen an zentraler Stelle festgehalten werden. So wissen alle, die an der Pflege beteiligt sind, zum Beispiel welche Medikamente eingenommen wurden. Damit Veränderungen auffallen und richtig beurteilt werden können.
Welche Dokumentationssysteme gibt es?
Die Wichtigsten wollen wir Ihnen im Folgenden vorstellen.
- Programmierdokumentation (Inline Source Documentation)
- Methodendokumentation.
- Schnittstellendokumentation.
- Technische Dokumentation.
- Benutzerdokumentation („Handbuch“)
In welchem Zeitrahmen muss die Dokumentation erfolgen?
Der tägliche Zeitaufwand zur Dokumentation liegt zwischen fünf bis fünfzehn Minuten pro versorgte Person.
Wie wird eine Dokumentation geschrieben?
· Eine Dokumentation wird sachlich und möglichst präzise geschrieben. Auch Fachausdrücke sind gerne gesehen. · Eine Dokumentation steht immer im Präsens. · Für die Struktur bietet sich die klassische Dreiteilung in die Einleitung, den Hauptteil und den Schlussteil an.
Was ist eine Dokumentation für die Präsentation?
Die Dokumentation gibt Auskunft über den geplanten Ablauf und über alle Inhalte der Prä-sentation. Eine Dokumentation enthält folgende Bestandteile: 1. Name, Vorname des Schülers/der Schülerin 2. Name des Prüfers und des Faches 3. Termin: Ausgabe der Aufgabe an den Prüfling
Was ist eine schriftliche Dokumentation?
Eine schriftliche Dokumentation dokumentiert einen bestimmten Sachverhalt. Sie hält den Sachverhalt also schriftlich fest. Vom Prinzip her ähnelt die Dokumentation damit einem Protokoll. Allerdings ist eine Dokumentation deutlich umfangreicher.
Ist die Dokumentation noch verständlich?
Allerdings muss die Dokumentation trotz der Fachausdrücke noch verständlich bleiben. Ansonsten ist es ratsam, lieber in kurzen, dafür aber aussagekräftigen Sätzen zu schreiben. Was die Zeitform angeht, so gilt, dass eine Dokumentation immer im Präsens (Gegenwart) verfasst wird.