Was muss dokumentiert werden?
Eine umfassende Pflegedokumentation sollte aus folgenden Elementen bestehen:
- Patientenstammblatt.
- Pflegeanamnese.
- Biografieblatt.
- Sammlung ärztlicher Anordnungen bzw. Therapiemaßnahmen.
- Medikamentenplan.
- Pflegeplanung.
- Pflegebericht mit Beurteilung der Ergebnisse der pflegerischen Maßnahmen.
- Durchführungsnachweiß
Was kommt alles in einen pflegebericht?
Konkret muss im Pflegebericht folgendes dokumentiert werden:
- akute Vorkommnisse und aktuelle Ereignisse (Stürze, akute Schmerzen, psychische Auffälligkeiten) nach dem Schema „Vorfall-Handlung-Ergebnis“,
- Abweichungen vom Pflegeplan,
- Pflegeerfolge / Misserfolge,
- Erfolge / Misserfolge bei Betreuungsleistungen,
Welche Dokumente gehören in eine Pflegedokumentation?
Diese Bereiche sind: • Stammdaten, • Pflegeanamnese/Informationssammlung inkl. Erfassung von pflegerelevanten Biografiedaten, • Pflegeplanung, • Pflegebericht, • Leistungsnachweis. Das Dokumentationssystem ist in Abhängigkeit von bestehenden Pflegeproblemen im Rahmen der ver- einbarten Leistungen ggf. zu erweitern.
Warum ist die Pflegedokumentation so wichtig?
Die Dokumentation aller Pflegemaßnahmen ist der wichtigste Bestandteil der Pflegeplanung. Anhand dieser Daten können professionelle Pflegekräfte die Ergebnisse der Pflege genau beurteilen. Aufgrund der lückenlosen Dokumentation kann jedes Mitglied des Pflegeteams sämtliche Handlungen nachvollziehen. …
Was nützt die Dokumentation in der Pflege?
Wichtig ist vor allem, dass die Dokumentation nützlich bleibt. Damit wichtige medizinische Informationen an zentraler Stelle festgehalten werden. So wissen alle, die an der Pflege beteiligt sind, zum Beispiel welche Medikamente eingenommen wurden. Damit Veränderungen auffallen und richtig beurteilt werden können.
Warum zeitnah dokumentieren?
Darüber hinaus ist die Durchführung eines Nasenblasversuches nach der Extraktion zeitnah dokumentiert. Dies lässt darauf schließen, dass dem Beklagten im Zeitpunkt der Behandlung das Risiko einer MAV bewusst war und er daher routinemäßig sämtliche zur Überprüfung erforderlichen Maßnahmen durchgeführt hat.
Wie sollte die Dokumentation beschreiben werden?
Insgesamt sollte die Dokumentation also den gesamten Weg von der Vorbereitung bis zum Endergebnis nachvollziehbar beschreiben. Quellen dürfen dabei gerne verwendet werden, denn sie werten die Dokumentation zusätzlich auf. Wichtig ist dann aber, die Quellen richtig zu zitieren und in einem Verzeichnis aufzulisten.
Ist die Dokumentation noch verständlich?
Allerdings muss die Dokumentation trotz der Fachausdrücke noch verständlich bleiben. Ansonsten ist es ratsam, lieber in kurzen, dafür aber aussagekräftigen Sätzen zu schreiben. Was die Zeitform angeht, so gilt, dass eine Dokumentation immer im Präsens (Gegenwart) verfasst wird.
Welche Unterlagen sollten bei der Dokumentation beigelegt werden?
Als Anlagen können der Dokumentation dann ein Quellenverzeichnis, ein Glossar mit den verwendeten Fachbegriffen und weitere wichtige Unterlagen wie beispielsweise Skizzen, Tabellen und Fotos oder Rechnungen beigelegt werden. Beim Schreiben sollte der Verfasser immer im Hinterkopf behalten, für wen er die Dokumentation schreibt.
Warum sollte der Verfasser die Dokumentation behalten?
Beim Schreiben sollte der Verfasser immer im Hinterkopf behalten, für wen er die Dokumentation schreibt. Eine gelungene Dokumentation ist dann gegeben, wenn der Leser ein umfassendes Bild erhält und alle Schritte, Maßnahmen und Ergebnisse nachvollziehen kann, obwohl er selbst an der Situation nicht beteiligt war.
Durch die Dokumentation ist im Verlauf jegliche Veränderung erkennbar und nachvollziehbar. Die Behandelnden haben stets einen Überblick über durchgeführte Untersuchungen, Maßnahmen und die Situation des Patienten. Nun zu der Frage: „Was muss dokumentiert werden?“
Wie wird eine Dokumentation geschrieben?
Anleitung und Tipps zum Schreiben einer Dokumentation. Verfasst wird eine Dokumentation im Präsens, auch wenn über Vorgänge geschrieben wird, die in der Vergangenheit liegen. Außerdem sollte der Verfasser versuchen, möglichst viele aktive Formulierungen zu finden und sehr darauf achten, die Ich-Form zu vermeiden.
Was ist wichtig bei einer Dokumentation?
Der wichtigste Tipp ist, dass es sich bei einer Dokumentation um eine fachliche Arbeit mit wissenschaftlichem Charakter handelt. Das bedeutet, eine Dokumentation wird immer sachlich, neutral und präzise geschrieben, Fachausdrücke können und sollen verwendet werden. Zudem ist ratsam, in eher kurzen, aber dafür konkreten Sätzen zu schreiben.
Was ist eine schriftliche Dokumentation?
Bei einer schriftlichen Dokumentation handelt es sich um eine Aufzeichnung, die einen bestimmten Vorgang oder Gegenstand dokumentiert, also schriftlich festhält.