Welchem Zweck dient die Dokumentation?
Ziel der Dokumentation ist es, schriftlich oder auf andere Weise dauerhaft niedergelegte Informationen (Dokumente) gezielt auffindbar zu machen. Dokumente in diesem Sinne können Fachbücher, Zeitschriftenartikel oder sonstige Druckschriften sein, aber auch Archivalien, Bilder, Filme, Tonaufzeichnungen und Ähnliches.
Warum muss dokumentiert werden?
Es dient dazu, sich selbst oder andere an etwas zu erinnern, Informationen anderen mitzuteilen (Kommunikation) sowie Entscheidungen abzuleiten, zu rechtfertigen oder zu analysieren. In diesem Sinn ist Wiederfinden das gleiche wie Benutzen der dokumentierten Informationen.
Warum ist Medizinische Dokumentation wichtig?
Ziel der Medizinischen Dokumentation ist geordnete Information und Wissen über Krankheitsbilder und Behandlungsmethoden (Typen) und für die individuellen Fälle einzelner Patienten (Instanzen) so zu ordnen, dass die medizinische Versorgung im weitesten Sinne unterstützt werden kann.
Warum ist eine genaue Dokumentation wichtig?
Wichtig ist vor allem, dass die Dokumentation nützlich bleibt. Damit wichtige medizinische Informationen an zentraler Stelle festgehalten werden. So wissen alle, die an der Pflege beteiligt sind, zum Beispiel welche Medikamente eingenommen wurden. Damit Veränderungen auffallen und richtig beurteilt werden können.
Warum muss Pflege dokumentiert werden?
Eine gewissenhafte Erstellung der Pflegedokumentation erleichtert den Dienst, macht die Arbeit sicher, nachvollziehbar und kontrollierbar. Die optimale Führung wird spätestens dann bedeutend, wenn Krankenhausträger oder Pflegeeinrichtungen vor Gericht beweisen müssen, dass die Pflege rechtskonform durchgeführt wurde.
Was muss dokumentiert werden?
Eine umfassende Pflegedokumentation sollte aus folgenden Elementen bestehen:
- Patientenstammblatt.
- Pflegeanamnese.
- Biografieblatt.
- Sammlung ärztlicher Anordnungen bzw. Therapiemaßnahmen.
- Medikamentenplan.
- Pflegeplanung.
- Pflegebericht mit Beurteilung der Ergebnisse der pflegerischen Maßnahmen.
- Durchführungsnachweiß
Wer ist alles für die medizinische Dokumentation zuständig?
Das Fachgebiet der medizinischen Dokumentation wird repräsentiert durch den Deutschen Verband Medizinischer Dokumentare und hat enge Beziehungen zur Fachgesellschaft GMDS (Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie).
Was ist eine IT-Dokumentation?
Eine IT-Dokumentation erfordert die Aufnahme sämtlicher Komponenten des Netzwerks und der lokalen Arbeitsplätze, deren Zusammenspiel sowie der installierten Software und Dienste. Aus den genannten Gründen sollten SIe auch die Lizenz- und Wartungsverträge aufnehmen.
Was ist automatische und systematische Dokumentation?
Die automatische und systematische laufende Dokumentation verschafft Ihnen jederzeit einen Überblick Ihrer Systeme und gibt Ihnen die Möglichkeit danach entsprechend zu handeln oder Prioritäten festzulegen.
Wie ist die Medizinische Dokumentation aufbewahrt?
Der Arzt hat dafür zu sorgen, dass die medizinische Dokumentation sorgfältig aufbewahrt wird. Aufzeichnungen auf elektronischen Datenträgern, d.h. mit Hilfe eines Computers, bedürfen besonderer Sicherungs- und Schutzmaßnahmen, um die Veränderung, Vernichtung und unrechtmäßige Verwendung dieser Daten zu verhindern.
Was kann eine mangelnde IT-Dokumentation führen?
Eine mangelnde IT-Dokumentation kann in der Praxis schnell zu Problemen führen, beispielsweise im Falle einer Störung, bei Updates oder bei Prozessänderungen. Auch die Investitionsplanung leidet unter fehlender Transparenz, wenn hinsichtlich der entsprechenden Lizenz- und Wartungsverträge der Überblick fehlt.