Wie funktioniert die Dokumentation in großen Krankenhäusern?
In großen Krankenhäusern, wie z.B. in Universitätskliniken, gibt es darüber hinaus eigene Einrichtungen, die sich mit der medizinischen Dokumentation befassen. Sie kontrollieren die einzelnen Schritte der Dokumentation und sorgen dafür, dass die Dokumentationsbelege vollständig und konsistent geführt werden.
Wie ist die Medizinische Dokumentation aufbewahrt?
Der Arzt hat dafür zu sorgen, dass die medizinische Dokumentation sorgfältig aufbewahrt wird. Aufzeichnungen auf elektronischen Datenträgern, d.h. mit Hilfe eines Computers, bedürfen besonderer Sicherungs- und Schutzmaßnahmen, um die Veränderung, Vernichtung und unrechtmäßige Verwendung dieser Daten zu verhindern.
Wie lange ist die Aufbewahrung der Patientenakten in der Pflicht?
Nach § 10 (Muster-)Berufsordnung sind ärztliche Aufzeichnungen für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht eine längere Aufbewahrungspflicht besteht. Praxisaufgabe: Gibt ein Arzt seine Praxis auf, bleibt er weiterhin für die ordnungsgemäße Aufbewahrung der Patientenakten in der Pflicht.
Wie stark ist die Zunahme des medizinischen Wissens im Krankenhaus?
Die starke Zunahme des medizinischen Wissens hat zu einer Spezialisierung der Ärzte und zu einer Reihe neuer Heilberufe geführt. Aus beiden Gründen erhöht sich die Anzahl der Informationen je Patient. Im Krankenhaus sind fast immer mehrere Ärzte an der Behandlung des Patienten beteiligt.
Welche Personen arbeiten an der medizinischen Dokumentation?
Alle an der Behandlung von Patienten beteiligten Personen arbeiten an der patientenbezogenen medizinischen Dokumentation mit. Dabei handelt es sich um Ärzte, Schwestern und Pfleger, medizinisch-technisches Personal und Verwaltungspersonal. Auch der Patient selbst kann die medizinische Dokumentation durch eigene Aufzeichnungen ergänzen.
Was ist die Dokumentationspflicht der Patientenakte?
Die Dokumentationspflicht umfasst Anamnese, Diagnostik und Therapie. Die Aufzeichnungen müssen vollständig sein. Neben diesen formellen Aufzeichnungen kann der Arzt auch sogenannte informelle Notizen machen, indem er Vermutungen oder andere Angaben zur Gedächtnisstütze niederlegt. Sie sind nicht Bestandteil der Patientenakte im engeren Sinne.