Was gehört alles in eine Dokumentation?

Was gehört alles in eine Dokumentation?

Ziel der Dokumentation ist es, schriftlich oder auf andere Weise dauerhaft niedergelegte Informationen (Dokumente) gezielt auffindbar zu machen. Dokumente in diesem Sinne können Fachbücher, Zeitschriftenartikel oder sonstige Druckschriften sein, aber auch Archivalien, Bilder, Filme, Tonaufzeichnungen und hnliches.

Was wird dokumentiert in der Pflege?

Im Rahmen der Pflegedokumentation werden die im Pflegeprozess geplanten und durchgeführten Maßnahmen, weitere Beobachtungen, Besonderheiten und Veränderungen systematisch, umfassend und möglichst lückenlos schriftlich dokumentiert.

Was nicht dokumentiert ist ist nicht gemacht?

Was nicht dokumentiert wird, existiert auch nicht – im schlimmsten Fall steht als Konsequenz eine Wirtschaftlichkeitsprüfung an. Von einer Wirtschaftlichkeitsprüfung betroffen zu sein, ist ärgerlich und kann unter Umständen auch kostspielig werden. …

Was ist die Dokumentationspflicht?

Der Arzt hat die Pflicht jede Behandlung schriftlich zu dokumentieren. Die Dokumentationspflicht umfasst dabei die Pflicht des Arztes, alle Beweisstücke, die er oder eine seiner Hilfspersonen im Rahmen der Behandlung eines Patienten selbst erzeugt oder von einem Dritten erhalten hat, zusammenzustellen.

Was muss in einer Krankenakte enthalten sein?

Das steht in der Patientenakte: Untersuchungen und deren Ergebnisse. Diagnosen (der Arzt benennt Ihre Erkrankungen) Befunde. Therapien und Eingriffe mit deren Wirkungen.

Wer schreibt die Dokumentationspflicht vor?

Rechtsgrundlagen. Mit Verkündung des Patientenrechtegesetzes am hat die ärztliche Dokumentationspflicht Einzug in das Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) gefunden. Und zwar in § 630 f BGB. Ärzte sind nunmehr verpflichtet, für die Behandlung Wesentliches zu dokumentieren.

Welche 5 großen Gruppen von Daten sind in einer Krankenakte enthalten?

Patientenakte: Das gehört rein!Name des Patienten.Datum des Besuchs (Uhrzeit, wenn relevant)genaue Anamnese.bereits bestehende Medikation.Beschwerden.Ursache und Ausmaß der Erkrankung, Befund.Verdachtsdiagnose(n)durch Fremdbefunde gesicherte Diagnose(n)

Was sind medizinische Daten?

1 Definition Als Patientendaten werden alle personenbezogenen Informationen eines Patienten bezeichnet, die in einer medizinischen Einrichtung aufgenommen, verarbeitet und archiviert werden. Diese vertraulichen Daten werden entweder schriftlich (in Form von Akten) oder elektronisch (E-Card, Computerdateien, usw.)

Was sind gesundheitsbezogene Daten?

Persönliche gesundheitsbezogene Daten werden weiterhin als sensible persönliche Daten behandelt und setzen die explizite Zustimmung der betreffenden Person voraus. Dabei wurde der Datenbegriff erweitert und umfasst nun auch biometrische und genetische Daten.

Was sind Stammdaten Patienten?

Diese Daten sollen beim ersten Kontakt mit dem Patienten im Aufnahmebüro oder – wenn das nicht möglich ist – auf der Station oder in der Ambulanz erhoben werden. Der Kopfteil des Stammblatts entspricht – mit Ausnahme des zusätzlichen aufgeführten Aufnah- medatums – denjenigen aller organspezifischen Erhebungen.

Was sind Gesundheitsdaten im Sinne der Dsgvo?

Gesundheitsdaten werden unter der DSGVO definiert als „personenbezogene Daten, die sich auf die körperliche oder geistige Gesundheit einer natürlichen Person, einschließlich der Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen, beziehen und aus denen Informationen über deren Gesundheitszustand hervorgehen“.

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